Línea Azúl
Premium, Platino y Flexible
Individual
Condiciones Generales
Para efectos de este Contrato se entenderá:
Accidente
Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).
Antigüedad
Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con GNP.
Aparato digestivo
Es el conjunto de órganos encargados de digerir y asimilar los alimentos (boca, faringe, esófago, estómago, hígado, vías biliares, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, páncreas, recto, ano).
Aparato respiratorio
Es el conjunto de órganos que llevan a cabo el proceso de la respiración (nariz, fosas nasales, faringe, laringe, cuerdas vocales, epiglotis, tráquea, bronquios, pleura y pulmón).
Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier Enfermedad o Accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.
Asegurado titular
Persona determinada por el Contratante que en adición a éste puede declarar información de los solicitantes, solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza. Es el responsable del llenado de la solicitud y declarar todo lo solicitado.
En el caso de que desee nombrar como Asegurado titular a un menor de edad, el representante para efectos de este Contrato de seguro será el padre, la madre o el tutor.
Auxiliares mecánicos
Son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que cursan una Enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica y silla de ruedas).
Beneficiario
Persona física titular de los derechos indemnizatorios.
Cáncer
Enfermedad que se caracteriza por Células malignas o cancerosas de crecimiento incontrolable, que pueden invadir tejidos cercanos o esparcirse a otras partes del cuerpo a través de la circulación de la sangre o el sistema linfático.
Carátula de la póliza
Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.
Certificado de Cobertura por Asegurado
Documento que forma parte de la póliza en el que se especifica para cada uno de los asegurados la relación de riesgos amparados, así como también los límites máximos de responsabilidad de GNP, deducibles y coaseguros.
Círculo médico
Está constituido por los médicos en su calidad de profesionistas independientes, certificados por la Secretaría de Salud y, en su caso, por el Consejo de la Especialidad correspondiente, con quienes GNP tiene celebrado un convenio en el que se especifica el nivel de honorarios que cobra cada uno de ellos, por la atención proporcionada a los asegurados.
El listado de los montos máximos de honorarios médicos por tipo de procedimiento, que la Compañía cubrirá por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, se podrá consultar en la dirección electrónica gnp.com.mx; o bien podrá llamar a nuestra línea única de atención a clientes, Línea GNP al
(55) 5227 9000.
Se sugiere al Asegurado consultar esta información al momento de ocurrir el evento cubierto ya que esta información podrá actualizarse.
Aquellos procedimientos que no se encuentren publicados en el catálogo de tabuladores médicos (gnp.com.mx) se pagarán por similitud, esto quiere decir que se tomará el procedimiento tabulado más cercano al afectado. Si el procedimiento considera tecnología nueva se pagará en adición el 20% del procedimiento.
En todos los casos, el Asegurado elegirá libremente al médico de su confianza, pertenezca éste o no al Círculo médico, sin comprometer para ello la procedencia del gasto con cargo a la póliza de seguro de que se trata.
Cirugía bariátrica
Aplicación de las técnicas quirúrgicas utilizadas en Cirugía de la obesidad, para trastornos metabólicos en pacientes con obesidad clase II (entre 35 y 39.9 de Índice de masa corporal) y clase III (40 de Índice de masa corporal en adelante).
Cirugía fetal
Procedimiento quirúrgico realizado al feto dentro del útero de la madre asegurada.
Cirugía profiláctica
Cirugía para extraer un órgano o una glándula que no muestra signos de Cáncer, en las personas con predisposición genética a desarrollar Cáncer.
Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica
Para efectos de este Contrato la Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica es la que está dirigida a reducir el exceso de piel además de proporcionar tono, tensión y equilibrio a los relieves corporales, por la pérdida de peso masiva posterior a la Cirugía bariátrica.
Cirugía robótica
Técnica en la cual un cirujano lleva a cabo la cirugía usando una consola que controla de manera remota instrumentos fijados a un robot.
Coaseguro
Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la Carátula de la póliza que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por la póliza, una vez descontado el Deducible contratado.
Condiciones especiales de contratación
Son todas aquellas disposiciones que se refieren concretamente al o los riesgos que se aseguran en la póliza.
Condiciones generales
Es el conjunto de principios básicos que establece GNP de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro.
Contratante
Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.
Deducible
Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la Carátula de la póliza, la cual aplicará para cada Enfermedad o Accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato.
Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de GNP.
Dependientes económicos
Son el cónyuge o concubino(a) o descendientes en línea recta en primer grado respecto al titular de la póliza hijo(a) o hijastro(a) que estén cubiertos en la misma póliza de Gastos Médicos Mayores.
Deporte profesional
Actividad deportiva cuya práctica genera una remuneración económica.
Deportes peligrosos
Los deportes peligrosos y/o extremos son aquellas actividades con un componente deportivo que presentan un peligro para la integridad física por las condiciones difíciles o arriesgadas en las que se practican, pone en riesgo la pérdida o incapacidad de algún órgano o extremidad e incluso pone en riesgo la vida.
Descripción del movimiento
Es una explicación de la última modificación realizada a la póliza.
Dispositivo médico
Son los equipos, instrumentos, aparatos, materiales, y otros artículos, incluyendo sus componentes, partes o accesorios, para ser usados solos o en combinación, y ser aplicados en seres humanos, destinados al diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
Dispositivo médico de seguimiento y control de enfermedades
Dispositivo médico destinado a la aplicación reiterada de un medicamento y/o a proporcionar información para control de enfermedades a través de medición de signos vitales y niveles bioquímicos siempre y cuando sea necesario y prescrito por el médico tratante. Por su funcionamiento pueden ser manuales o automáticos.
Eliminación o reducción de periodos de espera
Es el beneficio que otorga GNP de acuerdo al tiempo en el cual, el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.
Enfermedad autoinmune
Enfermedad crónica, cuya característica es la afectación del propio sistema inmunológico, ocasionando daño en forma continua y progresiva a tejidos, órganos y sistemas del cuerpo humano.
Enfermedad crónico y degenerativa
Aquellas que por sus características tienen un desarrollo lento y progresivo, dictaminado por médicos con cédula Profesional y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión.
Enfermedad o Padecimiento
Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.
Enfermedad o trastorno mental
Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Contenida en la Clasificación Internacional de enfermedades mentales vigente DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
Expediente médico
Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe médico establecido por GNP. Asimismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.
Extraprima
Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a GNP, por cubrir un riesgo agravado.
Feto
Ser vivo en gestación dentro del útero, en formación que va de la semana 8 a la 36 y con nivel de desarrollo de órganos específico.
Fractura
Pérdida de continuidad de la estructura ósea.
Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable)
Son los gastos procedentes en los que incurre el Asegurado por la atención médica que éste reciba en territorio extranjero.
GNP
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Honorarios médicos
Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los asegurados de acuerdo al tabulador contratado.
Hospitalización
Es la permanencia continua del Asegurado mayor a 24 horas en una clínica, hospital o sanatorio comprobable y justificada para la atención de una Enfermedad o Accidente cubierto por la póliza. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.
Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro.
Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de Gastos Médicos Mayores con GNP, la nueva fecha de alta será considerada como Inicio de cobertura.
Lugar de residencia
Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.
Madre biológica
Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la mujer gestante.
Maternidad subrogada
Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo.
Medicamento
Compuesto o mezcla de compuestos orgánicos o inorgánicos cuyo origen puede ser natural o sintético y que cuenta con uno o más efectos terapéuticos demostrados sobre una Enfermedad; estos efectos cesan una vez que el medicamento es eliminado del cuerpo.
Medicina alternativa y complementaria
Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la Enfermedad y/o conservar la salud.
Mujer gestante
Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto, y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.
Nivel hospitalario
Es el nivel de prestadores de servicios hospitalarios que el Asegurado titular podrá elegir al momento de contratar esta póliza, los cuales se muestran a continuación en orden y jerarquía descendente:
Los hospitales y su clasificación vigente podrán ser consultados en la dirección electrónica gnp.com.mx; o bien podrá llamar a nuestra línea única de atención a clientes, Línea GNP al (55) 5227 9000.
Ortesis o aparatos ortopédicos
Dispositivos, aditamentos o implementos mecánicos destinados a prevenir, tratar o corregir las deformidades o disfunciones musculoesqueléticas.
Padecimientos preexistentes
Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o Padecimiento:
Pago directo
Es el beneficio que puede otorgar GNP al Asegurado cuando libremente éste ha elegido al (los) médico(s) perteneciente(s) al Círculo médico. En virtud de este beneficio, GNP pagará directamente los honorarios correspondientes al médico con el cual ha celebrado un convenio para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica proporcionada al Asegurado que presente enfermedades o accidentes cubiertos por este Contrato.
En caso que el médico elegido libremente por el Asegurado no pertenezca al Círculo médico, GNP pagará vía Reembolso a éste, los gastos procedentes que haya erogado previamente a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto por la póliza, dentro del límite de los tabuladores de honorarios médicos establecidos para los procedimientos médicos y quirúrgicos.
Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que GNP ha celebrado un convenio.
Periodo al descubierto
Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela este Contrato. Se genera por la falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza.
Periodo de espera
Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada Asegurado, a fin de que ciertas enfermedades sean cubiertas por la póliza.
Periodo de gracia
Plazo de 30 días que establece GNP, contando a partir del inicio de vigencia de la póliza, con el que dispone el Contratante para efectuar el pago de la prima.
Plan
Conjunto de componentes de la póliza: Suma asegurada, Deducible, Coaseguro, Tabulador de honorarios médicos, entre otros, incluyendo las Condiciones especiales de contratación, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
Politraumatismos
Múltiples lesiones graves traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo Accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida.
Prima
Es la contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Asegurado.
Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de una Enfermedad o Accidente.
Productos de terapia génica
Son aquellos productos que llevan a cabo sus efectos a través de la transcripción o traducción de material genético transferido o bien, alterando específicamente las secuencias genéticas del huésped (humano).
Programa de neurorehabilitación
Integración de distintas técnicas de rehabilitación, siendo parte del tratamiento del Asegurado con lesión neurológica y trastornos motores del neurodesarrollo; para la recuperación del mejor nivel de sus funciones.
Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios
Es el beneficio que puede otorgar GNP al Asegurado, el cual consiste en la autorización del Pago directo que realizará GNP al prestador de servicio independiente con el cual ha celebrado un convenio para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza de seguro, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria.
Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que GNP ha celebrado un convenio.
Prótesis
Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo.
Prótesis auditiva
Pieza o implante especial que mejora la audición.
Reclamación
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante GNP, para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto. GNP define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de la póliza.
Reembolso
Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Asegurado.
En caso de haber obtenido atención médica con médicos, hospitales y demás proveedores de servicios médicos que no tienen celebrado un convenio para el Pago directo con GNP, el Reembolso se cubrirá de acuerdo al costo y tabuladores establecidos en su Contrato de seguro.
Renovación
Emisión consecutiva del Contrato por un periodo igual.
Reporte desde el hospital
Es el beneficio que GNP puede otorgar al Asegurado, el cual consiste en la autorización de Pago directo que realizará GNP a los prestadores de servicios con los que haya celebrado un convenio, previa valoración y dictamen, notificando la procedencia o rechazo de la autorización de este beneficio al Asegurado durante su estancia en el hospital.
Reproducción asistida
Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos géneros, incluyendo la Maternidad subrogada.
Salud
Bienestar biológico.
SMGMV
Salario mínimo general mensual vigente.
Suma asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de GNP estipulado en la Carátula de la póliza.
Condiciones Generales Premium, Platino y Flexible12 Definiciones
Tabulador de honorarios médicos
Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos.
El listado de los montos máximos de honorarios médicos por tipo de procedimiento, será establecido de acuerdo al Círculo médico contratado.
Terapia génica
Es la técnica o conjunto de técnicas que tienen como objetivo el tratamiento o curación de enfermedades a través de la modificación, eliminación, reparación y/o incorporación de secuencias genéticas al genoma de células humanas, en su totalidad o en células específicas, mediante el uso de productos de terapia génica.
Territorio extranjero
Cualquier territorio que se encuentre fuera de la República Mexicana.
Tratamiento médico
Conjunto de procedimientos farmacológicos, quirúrgicos y de rehabilitación, empleados en la atención de la salud.
Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad
Análisis completo del diagnóstico y corrección de las causas que ocasionan la infertilidad y/o esterilidad a la que se somete la pareja después de su incapacidad para lograr un embarazo espontáneo.
Urgencia médica o emergencia médica
Es una Enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado, cesará la emergencia médica. Las indemnizaciones posteriores se pagarán conforme a lo establecido en las Condiciones generales de la póliza.
Versión
Documento emitido por GNP con posterioridad a la fecha de inicio del Contrato de seguro, el cual conserva el mismo número de póliza y refleja las condiciones actuales del Contrato de seguro.
Viaje
Se considera que el Asegurado está de Viaje cuando se encuentre a más de 50 kilómetros de distancia del centro del lugar de residencia.
Vigencia
Periodo de validez del Contrato.
El objeto de este Contrato es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra, con motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud biológica de acuerdo a un diagnóstico médico definitivo, dentro de los límites y condiciones que a continuación se señalan.
Lo anterior, tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir la Enfermedad o Accidente.
Gastos a cargo de GNP
Son aquellos que conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica, tales como:
GNP sólo pagará los honorarios de médicos independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.
El pago de los honorarios se cubrirá por territorio de la siguiente forma:
Los honorarios de los médicos, serán cubiertos de acuerdo a los montos económicos establecidos en el Tabulador de honorarios médicos y se pagarán de acuerdo al lugar donde se haya recibido la atención y las políticas de aplicación del Tabulador de honorarios médicos convenido.
Se aplicará el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).
Los honorarios médicos por concepto de terapias de rehabilitación física serán cubiertos. Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de terapia y número de especialistas que la proporcionen.
Las consultas médicas post-operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención, se incluirán dentro de los honorarios médicos por intervención quirúrgica.
Si se trata de consulta hospitalaria y/o terapia intensiva, la compañía solo pagará una visita por día por especialista sujeto al Tabulador de honorarios médicos para territorio nacional y para territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable); independientemente de las complicaciones que pudiera haber.
Todos los hospitales, clínicas o sanatorios en territorio nacional que no se encuentren en convenio, serán considerados de acuerdo al máximo Nivel hospitalario de la región donde el Asegurado haya recibido la atención.
Para traslados al hospital y del hospital al domicilio, siempre y cuando sean médicamente necesarios, sin límite de eventos.
Si el Asegurado coordina este servicio a través de Médica Móvil, podrá operar el sistema de Pago directo y en caso de optar por otra empresa, los gastos se cubrirán vía Reembolso.
En ambos casos adicional al Deducible y Coaseguro de la Cobertura básica, se aplicará una participación del 20% la cual no se considerará para el Tope de coaseguro definido en el apartado de Gastos a cargo del Asegurado.
GNP cubrirá la indemnización en los términos anteriores sin límite de eventos, pero no se responsabiliza de la contratación del servicio ni de sus características o condiciones.
El pago estará sujeto al Tabulador de honorarios médicos para territorio nacional y para territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) y cumpla con los siguientes elementos:
Para que GNP pague el costo del Programa de neurorehabilitación, el Asegurado deberá dar aviso a GNP de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. GNP confirmará por escrito al Asegurado las opciones médico hospitalarias disponibles a su elección para la realización del procedimiento. En caso de resultar procedente su aplicación, GNP realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.
En caso de que el monto procedente por el concepto antes mencionado exceda el monto indicado en el Certificado de Cobertura por Asegurado, el Asegurado tendrá una participación del 50% sobre el excedente de los gastos, teniendo como límite máximo la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica. Para estos productos de terapia génica no aplicará el Tope de coaseguro.
El Asegurado deberá de dar aviso a GNP por cada atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. GNP realizará el pago en forma directa a los proveedores de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.
En caso de que el monto procedente por los conceptos antes mencionados exceda el monto indicado en el Certificado de Cobertura por Asegurado, el Asegurado tendrá una participación del 50% sobre el excedente de los gastos por cada concepto, teniendo como límite máximo la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.
Mantenimiento a cargo del Asegurado. No reemplazables.
Los Auxiliares mecánicos electrónicos y/o computarizados tendrán como límite máximo hasta el monto indicado en el Certificado de Cobertura por Asegurado.
Enfermedades y tratamientos con periodo de espera
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados antes o durante este periodo. Durante este mismo periodo, no se cubrirán los gastos de diagnóstico para detectar el virus.
No aplica el beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera para los padecimientos mencionados en los incisos a) y b).
Para nariz y senos paranasales, en caso de urgencia médica o Accidente dentro de los primeros 24 meses siguientes a la fecha de antigüedad con GNP, se aplicará el Coaseguro especificado en la sección de Gastos a cargo del Asegurado.
Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos.
El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera, sólo aplica para los padecimientos y trasplantes del inciso c) al f) mencionados anteriormente.
Adicionalmente a las limitaciones señaladas en esta Sección, aplicarán:
Ayuda para maternidad: parto o cesárea
Mediante esta cobertura, GNP será responsable de pagar el monto indicado en el apartado de Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de Cobertura por Asegurado, con motivo del parto normal o cesárea, sin aplicar Deducible y Coaseguro. Esta cobertura aplica siempre y cuando el Deducible contratado al momento del nacimiento y el vigente 10 meses antes del nacimiento sean menores o iguales a la Suma asegurada por parto o cesárea.
Dicho monto será el menor entre el vigente 10 meses antes de la fecha del nacimiento y el vigente al momento del nacimiento.
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con GNP al momento del nacimiento.
El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la Cobertura de la madre asegurada.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cual sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
En caso de complicaciones del embarazo o puerperio, GNP sólo será responsable de pagar los gastos médicos en que incurra la madre asegurada por la atención que reciba a consecuencia de las siguientes complicaciones:
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con GNP al momento de la complicación. El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la Cobertura de la madre asegurada.
Las condiciones para el pago de estas complicaciones se establecerán sobre la base de la Cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cual sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Mediante esta cobertura, GNP se hará cargo de los gastos de hospitalización, honorarios médicos y cualquier otro servicio médico en que incurra la madre asegurada con motivo de la atención médica que reciba por concepto de Cirugía fetal, hasta el alta hospitalaria, con la finalidad de corregir los siguientes padecimientos siempre y cuando exista un diagnóstico médico:
Las condiciones para el pago de esta cobertura se establecerán de acuerdo a la Cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación sin Tope de coaseguro.
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando:
Para que esta cobertura surta efecto, se deberá programar la atención médica que se requiera por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. En caso de proceder, GNP dará a conocer por escrito las opciones médico hospitalarias disponibles, a elección del Asegurado, para la realización del procedimiento; indicando el proceso a seguir.
El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para esta cobertura.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cual sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Aquellos menores cuya gestación y nacimiento sean de la madre asegurada durante la vigencia de la póliza, quedarán asegurados sin cobro de prima desde su nacimiento hasta la renovación en la nueva versión de la póliza sin necesidad de selección médica, cubriéndoles padecimientos congénitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento.
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la madre asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con GNP al momento del nacimiento. El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la Cobertura de la madre asegurada.
Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deberá notificar por escrito a GNP el nacimiento durante la vigencia del Contrato a más tardar en la siguiente renovación.
Para la Cobertura de padecimientos congénitos, las condiciones de la reclamación se establecerán con base en la póliza vigente 10 meses antes del nacimiento.
El beneficio de eliminación de periodos de espera aplica para el recién nacido que cumpla con lo anterior, excepto para SIDA, circuncisión y sus complicaciones.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica para las siguientes enfermedades y sus complicaciones:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Con esta cobertura, GNP cubrirá los gastos originados por los padecimientos congénitos que presenten asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o aquellos que nazcan durante la vigencia de la póliza y que la madre no cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con GNP al momento del nacimiento y que cumplan con las siguientes características:
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 6 meses de cobertura continua en la póliza con GNP.
Si se cumple con lo anterior, el Padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas en la Cobertura básica.
Aplica el beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera.
Mediante esta cobertura GNP cubrirá Cirugía profiláctica para ovario y/o mama, por medio de una salpingooforectomía o mastectomía, siempre y cuando el órgano contralateral haya sido diagnosticado con Cáncer cubierto en la póliza con GNP.
Cuando la Cirugía profiláctica se realice en la misma intervención quirúrgica en el órgano contralateral que haya sido diagnosticado con Cáncer, no aplicará Deducible y Coaseguro, si la cirugía se realiza en cualquier otro momento deberá operar bajo el esquema de programación de cirugía y aplicará Deducible y Coaseguro contratado en la Cobertura básica.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica en caso de:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Con esta cobertura, GNP cubrirá la Cirugía bariátrica únicamente para los procedimientos de bypass gástrico y manga gástrica a los asegurados que cumplan todos los siguientes requisitos:
El costo derivado de la atención de este grupo médico interdisciplinario será parte de esta cobertura en los casos en que GNP determine que el beneficio de esta cobertura es procedente.
Esta cobertura aplicará, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 24 meses de cobertura continúa en la póliza con GNP.
Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a GNP de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. GNP dará a conocer por escrito las opciones médico hospitalarias disponibles a elección del Asegurado para la realización del procedimiento. En caso de resultar procedente su aplicación, GNP realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.
Las condiciones para el pago de esta cobertura se establecerán de acuerdo a la Cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación, incluyendo Urgencia médica o emergencia médica derivada de esta cobertura.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica en caso de:
Condiciones Generales Premium, Platino y Flexible
Cobertura básica 23
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Con esta cobertura, GNP únicamente cubrirá los gastos derivados de padecimientos preexistentes a la contratación de la póliza, bajo los siguientes casos:
Una vez transcurrido el periodo citado, se le otorgará al Asegurado la Cobertura de los padecimientos preexistentes.
En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, GNP pagará el equivalente a la Suma asegurada correspondiente, en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
Exclusiones
Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cual sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Con esta cobertura, GNP cubrirá en territorio nacional los gastos originados de cualquier Urgencia médica o emergencia médica por la complicación de los tratamientos y/o estudios de prevención de los siguientes conceptos, hasta la recuperación de la salud del Asegurado, hasta que se agote la Suma asegurada o al término de la Urgencia médica o emergencia médica, lo que ocurra primero:
En caso de no existir Urgencia médica o emergencia médica prevalecen las condiciones de la Cobertura básica, mismas que los excluye, salvo lo mencionado en la Cobertura de Cirugía bariátrica.
Exclusiones
Adicionalmente a las Exclusiones particulares de esta cobertura, aplicarán:
Para hacer válida esta cobertura se deberá cumplir con los periodos de espera establecidos para los padecimientos que lo requieran.
La Suma asegurada para esta cobertura será indicada en la Carátula de póliza. Los gastos procedentes para efectos de esta cobertura, se determinarán descontando al total de los gastos erogados por el Asegurado, el costo determinado por GNP para el(los) tratamiento(s) efectuado(s) de acuerdo al Plan contratado. Del mismo modo, se descontarán los gastos originados por conceptos que normalmente no están cubiertos por esta póliza.
Para esta cobertura aplica Deducible y Coaseguro contratado en la Cobertura básica.
Para la Cobertura de parto y cesárea aplicarán las condiciones especificadas en la Cobertura básica en el apartado de Parto, cesárea y sus complicaciones, excepto en caso de urgencia médica para el inciso “c” de Exclusiones de dicha cobertura, en cuyo caso aplica esta cobertura.
Los padecimientos preexistentes declarados en la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, cuestionarios adicionales y/o anexo de la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, se cubrirán de acuerdo a las especificaciones de la Cobertura de preexistencia.
En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, GNP pagará el equivalente a la Suma asegurada correspondiente, en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
Mediante esta cobertura, el Asegurado podrá atenderse en territorio extranjero cualquier Enfermedad y/o Accidente cubierto, bajo las Condiciones generales del Contrato.
En cualquier caso, el monto máximo a cubrir por esta cobertura será de acuerdo a la tabla descrita en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de Cobertura por Asegurado para esta cobertura.
El monto máximo de cobertura será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.
Al monto procedente de acuerdo a las condiciones de la póliza se le aplicará el porcentaje correspondiente al Plan y después se le descontará el Deducible y Coaseguro contratados como cualquier otra Enfermedad.
Si la reclamación es derivada de un Padecimiento cubierto por la Cobertura de preexistencia o de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos, primero se le aplicará el porcentaje correspondiente al Plan y después se le descontará el Deducible y Coaseguro y se pagará hasta la Suma asegurada especificada para cada cobertura.
Mediante esta cobertura, en caso de que el Asegurado presente una Enfermedad o Accidente cubierto por la póliza, queda cubierta sin costo para el Asegurado, la segunda y/o tercera opinión médica que éste solicite, previa autorización de GNP, a cualquiera de los médicos especialistas que podrá elegir libremente en la página gnp.com.mx para que se analice nuevamente la información de su historia clínica.
En caso de que el médico especialista de la segunda y/o tercera opinión médica solicite pruebas adicionales y/o exploración física al Asegurado con la finalidad de emitir su opinión, éstas serán cubiertas por GNP.
En caso de que la Segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.
Las opiniones solicitadas serán de carácter informativo.
Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro.
Exclusiones
III. Exclusiones a la Cobertura básica y beneficios adicionales
Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por enfermedades y/o accidentes, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos señalados a continuación:
El Deducible y el Coaseguro establecidos en la siguiente Sección son aplicables únicamente a la Cobertura básica.
Deducible
Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la Carátula de la póliza, la cual aplicará para cada Enfermedad o Accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato.
Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el momento en que se efectúa el primer gasto procedente hasta el total de la cantidad señalada por concepto de Deducible en la Carátula de la póliza.
El Deducible que se aplicará será el vigente en el momento que el total de los gastos procedentes rebasen dicho monto.
En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al Deducible contratado; de no ser así, se deberá cubrir la diferencia económica al Deducible vigente contratado.
Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de Deducible y este sea superior al contratado, se deberá cubrir la diferencia económica hasta el Deducible contratado.
Coaseguro
Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la Carátula de la póliza, el cual se aplicará sobre los gastos procedentes para determinar la cantidad a pagar por el Asegurado por cada Enfermedad o Accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato, una vez descontado el Deducible contratado.
Tope de coaseguro
Es el monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de Coaseguro y será por cada Enfermedad o Accidente cubierto.
Una vez que el Asegurado alcance el Tope de coaseguro este no tendrá actualizaciones; en caso contrario, dicho monto se actualiza en cada renovación y se detallará en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de Cobertura por Asegurado.
Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de Coaseguro y este tenga un Tope de coaseguro superior al contratado, se deberá cubrir la diferencia económica hasta el Tope de coaseguro contratado.
Coaseguro para nariz y senos paranasales durante los primeros 24 meses de cobertura
Para los padecimientos de nariz y senos paranasales, se aplicará un porcentaje de cincuenta puntos de Coaseguro. Lo anterior aplicará sólo en caso de urgencia médica o Accidente ocurrido dentro de los primeros veinticuatro meses de cobertura continua en la póliza, siempre y cuando la urgencia médica o el Accidente se encuentren cubiertos y la atención médica se reciba dentro de los primeros treinta días naturales posteriores al Accidente.
Este Coaseguro sustituye al contratado por la Cobertura básica, aplicando el Tope de coaseguro correspondiente.
Reducción de Coaseguro por acceso a hospitales de menor nivel al contratado
Cuando el servicio se reciba en un hospital de menor nivel al contratado, se reducirán 10 puntos de Coaseguro por nivel sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria, manteniendo el Tope de coaseguro contratado.
El máximo beneficio que podrá tener el Asegurado es el correspondiente al Coaseguro contratado.
Penalización por acceso a hospitales de nivel superior al contratado
Si el Asegurado decide acudir a un hospital de mayor nivel al contratado, participará con los puntos porcentuales indicados en el Certificado de Cobertura por Asegurado sobre los gastos de hospitalización y/o cualquier servicio que el hospital proporcione, por cada nivel de hospital que ascienda. Posteriormente, se descontará el Deducible y después se aplicará el porcentaje de Coaseguro que corresponda.
Si la atención se lleva a cabo en un nivel inmediato superior se aplicará un tope de penalización por trámite indicado en el Certificado de Cobertura por Asegurado. En otro caso quedará sin efecto el tope de penalización.
GNP pagará de cada Enfermedad o Accidente cubierto la cantidad que resulte después de descontar el Deducible y el Coaseguro correspondientes.
Contrato
Mediante este Contrato, GNP se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto.
Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato:
La solicitud de Seguro de Gastos Médicos, cuestionarios adicionales, anexo de la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, el clausulado general y las Condiciones especiales de contratación, la póliza y sus versiones, los tabuladores de honorarios y cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.
Modificaciones
Cualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes. Lo anterior en términos del Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. Tales modificaciones al presente Contrato se registrarán de manera previa ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, conforme al Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Por lo anterior, el agente o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por GNP, NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Notificaciones
Cualquier notificación relacionada con este Contrato deberá hacerse por escrito y en los domicilios señalados por las partes en este Contrato.
Examen médico
GNP podrá solicitar al Asegurado la aplicación de exámenes médicos, pruebas de laboratorio o cualquier información médica para la valoración del riesgo.
Al Asegurado que se haya sometido a los exámenes médicos y a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo anterior, GNP no podrá aplicarle la Cláusula de preexistencia respecto de la Enfermedad y/o Padecimiento relativo al tipo de examen o prueba que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en los citados estudios o pruebas.
Altas de asegurados
Los hijos de asegurados que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento hasta la renovación, sin necesidad de pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que GNP haya sido notificada por escrito durante la vigencia del Contrato a más tardar en la siguiente renovación y que la madre tenga al menos 10 meses continuos de cobertura en la póliza al momento de dar a luz.
Adicionalmente, se requerirá documentación comprobatoria, tal como el acta de nacimiento.
Si no se cumplen los requisitos anteriores, la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de GNP, una vez presentados la solicitud de Seguro de Gastos Médicos y el anexo de la solicitud de Seguro de Gastos Médicos del nuevo Asegurado.
Para cualquier otra alta de asegurados, se deberá presentar la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud y la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de GNP.
Una vez aceptada la inclusión del nuevo Asegurado, deberá efectuarse el pago de la prima correspondiente.
Bajas de asegurados
La notificación para dar de baja a algún(os) de (los) Asegurado(s) de la póliza deberá ser por escrito y firmado por el Asegurado titular o Contratante.
En caso de baja de algún Asegurado dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.
En caso de baja de algún Asegurado después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.
Dicha prima será devuelta mediante solicitud por escrito del Contratante en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la recepción de la solicitud.
Eliminación o reducción de periodos de espera
Para este beneficio, GNP reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta u otra(s) compañía(s), únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera descritos en el apartado de enfermedades y tratamientos con periodos de espera a excepción de SIDA, circuncisión y maternidad. Para poder otorgar este beneficio, es necesario que lo solicite dentro de los primeros 30 días naturales siguientes a la fecha de antigüedad con GNP, además de cumplir con las políticas vigentes establecidas por GNP.
Renovación
Siempre ycuando el Asegurado no haya solicitado un cambio de Plan, la renovación respetará los derechos de antigüedad para los siguientes efectos:
No se debe entender que el seguro se prorroga en sus mismos términos y condiciones. La renovación respetará congruencia con las condiciones originalmente pactadas, bajo los siguientes criterios:
Se podrán actualizar los montos de Deducible, Tope de coaseguro y Sumas aseguradas con la finalidad de mantener una cobertura similar en el tiempo.
Para cualquier nuevo tratamiento, técnica, dispositivo, medicamento y solución tecnológica aprobado por la FDA (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) y que la diferencia de su costo sea mayor al 20% respecto a lo que usualmente costaba, GNP determinará a la renovación los límites, alcances y participación del Asegurado en estos nuevos beneficios.
Los cambios que aplicarán a la renovación se harán del conocimiento al Asegurado con 15 días de anticipación al vencimiento del plazo, por el mismo conducto en que se contrató el seguro.
En caso de cambio de Plan, aplicará lo estipulado en la Cláusula de Cambio de Plan.
En cada renovación se respetará la antigüedad del Asegurado con GNP.
La prima que deberá pagarse en términos de la Cláusula respectiva, se aplicará de acuerdo a la edad y sexo del Asegurado. El incremento que se efectuará para cada renovación será el que corresponda conforme a los procedimientos y parámetros calculados con información homogénea, suficiente y confiable.
Cancelación
Este Contrato será cancelado si el Asegurado titular y/o Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo señalado en el comprobante de pago.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.
Dicha prima será devuelta mediante solicitud por escrito del Contratante en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la recepción de la solicitud.
En caso de que alguno de los asegurados que forman parte de la póliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisiones, GNP podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx), devolviendo la prima no devengada correspondiente.
En caso de que el Contratante o Asegurado decida cancelar el Contrato de seguro, GNP no podrá negar o retrasar el trámite de la cancelación sin que exista causa justificada o impedimento legal, en cuyo caso se considera cancelado el Contrato de seguro a partir del día en que GNP reciba la petición de cancelación.
El Contratante podrá solicitar la cancelación mediante la presentación de una solicitud por escrito en las oficinas de GNP, por el mismo medio por el cual se contrató el seguro o bien por cualquier medio acordado entre el Contratante y GNP. GNP verificará la autenticidad de la identidad de quien formule la petición de cancelación, mediante documento o medio acordado para tal fin. Posterior a ello, GNP proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio para cualquier aclaración o duda posterior.
Prescripción
Todas las acciones derivadas de este Contrato de seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
El plazo mencionado con anterioridad no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. (Artículo 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, asimismo, se suspenderá en los casos previstos en la Ley.
Moneda
Todas las obligaciones de pago de este Contrato serán pagadas en Moneda Nacional.
Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero, se reembolsarán de acuerdo al tipo de cambio, estipulado por el Banco de México, publicado en el Diario Oficial de la Federación para la moneda y la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
Periodo para informar la ocurrencia de la Enfermedad y/o Accidente
Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la Enfermedad y/o Accidente, deberá informarlo a GNP, utilizando los formatos establecidos para tales efectos.
Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el Asegurado o Beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito, en caso fortuito o fuerza mayor, se deberá informar tan pronto como desaparezca el impedimento.
Forma de pago
El Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima: semestral, trimestral o mensual. A estos pagos parciales se les aplicará una tasa de financiamiento previamente pactada entre GNP y el Asegurado en la fecha de celebración del Contrato.
Cuando la transacción sea con cargo a tarjeta de débito o crédito, cuenta bancaria, o mediante transferencia o depósito bancario, el estado de cuenta, recibo, comprobante, folio o número de confirmación de la transacción que corresponda hará prueba plena del pago hasta en tanto GNP entregue el comprobante de pago correspondiente.
Plazo para el pago
La prima vence y podrá ser pagada en el momento de la celebración del Contrato. El plazo para el pago de la misma o de la fracción correspondiente será según se establezca en el comprobante de pago.
Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.
“Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pagos en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del Contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento”.
Por lo que, en caso de incumplimiento del pago en cualquiera de sus modalidades, el Contrato se resolverá de pleno derecho y sin necesidad de declaración judicial.
El Asegurado recibirá los beneficios establecidos en la póliza cuando se encuentre en el periodo de gracia.
En caso de indemnización, GNP podrá deducir de ésta, el total de la prima pendiente de pago, hasta completar la prima correspondiente del periodo del seguro contratado.
Las primas convenidas deberán ser pagadas en el lugar establecido en el Contrato y a falta de convenio expreso, en las oficinas de GNP, contra la entrega del recibo correspondiente.
Indemnización por mora
Si GNP no cumple con las obligaciones asumidas en el Contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al Asegurado o Beneficiario una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:
Además, GNP pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en esta Cláusula deberán ser cubiertas por GNP sobre el monto de la obligación principal así determinado;
En caso de que GNP no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el Contrato de seguro y la indemnización por mora, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por mora se continuará generando en términos de la presente Cláusula, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando GNP interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por mora que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y
En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el Artículo 278 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, si GNP, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por mora, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho Artículo. (Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Edad
Los límites de edad de aceptación para este Contrato son desde el nacimiento hasta los 64 años, en caso de renovación, no aplicarán estos límites.
Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, la compañía no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.
Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, GNP podrá rescindir los beneficios de esta póliza para este Asegurado. GNP devolverá al Contratante el 60% de la prima de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir el derecho de póliza. GNP ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.
Si el Asegurado hubiese pagado una prima mayor a la de su edad real, GNP devolverá al Contratante el 60% de la prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha en la que GNP tenga conocimiento.
El nuevo monto de la prima se fijará de acuerdo a la edad real del Asegurado.
Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, GNP solamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Ocupación
Si el Asegurado cambia a una ocupación de mayor riesgo, deberá avisar por escrito a GNP. En cuyo caso, GNP se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación.
Si GNP acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, o bien, excluirá las enfermedades o accidentes derivados de la nueva ocupación.
Si el Asegurado no avisa por escrito a GNP, ésta no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.
Residencia
Para efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o Asegurado tienen la obligación de notificar a GNP el lugar de residencia de sus dependientes económicos cuando éstos no vivan en el mismo domicilio del titular.
Si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos, deberá informar previamente a GNP y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple con esta disposición o excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.
GNP podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la reclamación para atención fuera del territorio nacional.
Omisiones o inexactas declaraciones
Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado o representante de éste, declarar por escrito en los formularios previamente elaborados por GNP, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato. (Artículo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Si el Contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artículo 9 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario. (Artículo 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
En caso de omisión, inexacta o falsa declaración del Asegurado y/o representante de éste, al momento de anotar las declaraciones en la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud de Seguro de Gastos Médicos respectivo, GNP podrá rescindir el Contrato de pleno derecho aunque no hayan influido en la realización del siniestro. (Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Extinción de Obligaciones
Las obligaciones de GNP quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el Beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Agravación del riesgo
El Asegurado deberá comunicar a GNP las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de GNP en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley. Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de GNP, si el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier Artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista emitida en términos de la disposición Trigésima Novena, fracción VII disposición Cuadragésima Cuarta o disposición Septuagésima Séptima del ACUERDO por el que se emiten las disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, aplicables a Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
En su caso, las obligaciones del Contrato serán restauradas una vez que GNP tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.
GNP pondrá a disposición de la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será puesta a disposición de la autoridad correspondiente.
Cuando el Contratante o Asegurado informe a la Compañía la agravación esencial del riesgo, la Compañía tendrá la posibilidad de revalorar el riesgo y notificar al Contratante si continúa el seguro adquirido o se rescinde el Contrato, de conformidad con el Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com. mx): “Cuando la empresa aseguradora rescinda el Contrato por causa de agravación esencial del riesgo, su responsabilidad terminará quince días después de la fecha en que comunique su resolución al Asegurado”.
La notificación de rescisión se podrá realizar por escrito en el último domicilio del Contratante conocido por GNP o bien por cualquier medio acordado entre el Contratante y GNP.
Suma asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de GNP estipulado en la Carátula de la póliza, aplicará en forma independiente para cada cobertura contratada, así como Padecimiento y/o Accidente con sus secuelas y complicaciones ocurridas dentro de la vigencia de la póliza.
Pago de indemnizaciones
En caso de solicitar el pago de una reclamación, el Asegurado deberá de presentar la siguiente documentación:
Los formatos previamente mencionados, se encuentran disponibles en la página gnp.com.mx.
Adicionalmente y de manera excepcional, GNP tendrá el derecho de exigir del Asegurado o Beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. (Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx). Una vez recibidos todos los documentos, datos e informes que permitan a GNP dictaminar si procede una indemnización, GNP le pagará al Asegurado titular o a la persona designada por éste en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.
GNP no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.
GNP sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.
De igual manera, GNP sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades correspondientes. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, en territorio nacional, será de la siguiente manera:
Cirujano La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto
Anestesiólogo 30% de lo tabulado para el cirujano
Primer Ayudante 20% de lo tabulado para el cirujano
Segundo Ayudante La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto
Para territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico se pagarán de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en una misma región anatómica, GNP únicamente pagará el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
Si el cirujano efectúa otra intervención diferente a la principal en una región anatómica distinta en una misma sesión quirúrgica, los honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención adicional no quedará cubierta.
Si en una misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos, a excepción de los honorarios médicos del anestesiólogo que serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. Para territorio extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención no quedará cubierta.
Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurorrafias, arteriorrafias, tenorrafias) en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el importe máximo entre el 100% del tabulado para la más elevada o el 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes de acuerdo con la tabla de honorarios médicos para territorio nacional y de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.
Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:
Para intervenciones cardiovasculares, que requieran bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera:
Cirujano | La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto |
Anestesiólogo | 30% de lo tabulado para el cirujano |
Ayudantía | 30% de lo tabulado para el cirujano |
Cardiólogo intensivista | 14% de lo tabulado para el cirujano |
Técnico de bomba extracorpórea | 10% de lo tabulado para el cirujano |
Instrumentista | 4% de lo tabulado para el cirujano |
Para territorio extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).
En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado para territorio nacional o de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.
Los honorarios médicos de los procedimientos realizados por vía endoscópica serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento endoscópico para territorio nacional o de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.
Periodo de beneficio
GNP pagará los gastos complementarios por cada Enfermedad y/o Accidente cubierto, incurridos durante la vigencia de la póliza, de conformidad con las condiciones del Plan vigente al momento en que se haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud biológica del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:
Otros seguros
Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en ésta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a GNP fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.
Comisiones
Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
Competencia
En caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario podrán hacer valer sus derechos ante cualquiera de las siguientes instancias:
En caso de que se hayan dejado a salvo los derechos del Contratante, Asegurado y/o Beneficiario, éstos podrán hacerlos valer ante los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. En todo caso, queda a elección del Contratante, Asegurado y/o Beneficiario acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los citados Tribunales.
En el supuesto de que el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario así lo determinen, podrán hacer valer sus derechos conforme a lo estipulado en la Cláusula de Arbitraje de las Condiciones generales de la póliza.
Arbitraje
En caso de ser notificado de la improcedencia de su reclamación como consecuencia de una Enfermedad preexistente por parte de la institución de seguros, el reclamante podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado.
GNP acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia.
El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por GNP.
Subrogación
De conformidad con el Artículo 163 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx), la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada en todos los derechos y acciones contra terceros, que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La empresa podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y GNP concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.
Límite de responsabilidad de GNP
En los términos de esta póliza, queda entendido que el Asegurado y/o Beneficiario al elegir libre y voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto, brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud, independientemente de los convenios que estos prestadores de servicios tengan o no celebrados con Grupo Nacional Provincial, S.A.B. sin que esto condicione el pago de los gastos procedentes a favor del Asegurado y/o Beneficiario de acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato.
Dado lo anterior se asume que la relación que establece el Asegurado y/o Beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el Asegurado y/o Beneficiario, por lo que Grupo Nacional Provincial, S.A.B. no responderá de manera alguna por cualquier práctica o atención médica, así como por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo, que pueda surgir entre ellos. El contenido de esta Cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios derivados de esta póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.
Principio y fin de vigencia
La vigencia de esta póliza principia y termina en la fecha y hora indicada en la carátula de la misma, salvo que exista una nueva versión de dicha póliza.
Versión de la póliza
Las modificaciones que se hagan al presente Contrato, con posterioridad a la fecha de inicio de su vigencia, constarán en versiones subsecuentes, conservándose el mismo número de póliza y adicionando a ésta el número de versión consecutivo que corresponda.
Los cambios que se hagan al Contrato, y que se constaten en cada nueva versión, surtirán efectos legales en términos de lo establecido por los artículos 25 y 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx), quedando sin efectos legales todas las versiones anteriores que obren en poder del Contratante, salvo las estipulaciones que no hayan sido modificadas, las cuales serán reproducidas en su totalidad en la nueva versión, no aplicando para ellas lo establecido en los preceptos legales que se indican en esta Cláusula.
Beneficios Fiscales
Constituyen deducciones personales para el Asegurado las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el Beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en línea recta. (Artículo 151, fracción VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Rehabilitación
En el caso que este Contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el Contratante podrá solicitar su rehabilitación y GNP la podrá otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de acuerdo a sus políticas de aceptación y de rehabilitación vigentes, y bajo los siguientes requisitos:
El Contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que GNP lo autorice y lo comunique por escrito al Contratante.
En ningún caso, GNP responderá por enfermedades y/o accidentes ocurridos durante el periodo al descubierto.
Cambios de Plan
En caso que el Asegurado solicite un cambio de Plan, deberá de presentar la solicitud de Seguro de Gastos Médicos, cuestionarios adicionales y anexo a la solicitud de seguro y la aceptación del cambio estará sujeta a la aprobación por parte de GNP de acuerdo con las políticas de cambio de Plan vigentes.
En caso que el Asegurado solicite un cambio de Plan, GNP no garantizará:
Condiciones Generales Premium, Platino y Flexible46 Cláusulas generales
En caso de ser aceptado el cambio de Plan, se le reconocerá la antigüedad, ya sea nacional y/o internacional, dependiendo de la Cobertura básica de ambos planes.
Las condiciones para el pago de reclamaciones se establecen de acuerdo con lo estipulado en la Cláusula de periodo de beneficio.
Uso de Medios Electrónicos
En términos de lo dispuesto por el Artículo 214 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, y el Capítulo 4.10 de las Disposiciones de la Circular Única de Seguros y Fianzas, el Contratante y/o Asegurado podrán hacer uso de los medios electrónicos que La Compañía pone a su disposición y que se regulan a través del documento denominado “Términos y Condiciones del Uso de Medios Electrónicos” cuya versión vigente se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica gnp.com.mx. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx).
Para efectos de lo establecido en la presente Cláusula, se entiende como uso de medios electrónicos a la utilización de equipos, medios ópticos o de cualquier otra tecnología, sistemas automatizados de procesamiento de datos y redes de telecomunicaciones para la celebración del Contrato de seguro, operaciones de cualquier tipo relacionadas con el Contrato de seguro, prestación de servicios y cualesquiera otros que sean incluidos en los “Términos y Condiciones del Uso de Medios Electrónicos”.
Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su seguro, le sugerimos ponerse en contacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., ubicada en Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco, Alcaldía Coyoacán, C.P. 04200, por los siguientes medios: Llamando al teléfono 55 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República o Enviando correo electrónico a la dirección: unidad.especializada@gnp.com.mx; o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Insurgentes Sur 762, Colonia Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, al teléfono 55 5340 0999 para la Ciudad de México e Interior de la República, al correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o visite la página condusef.gob.mx.
Para conocer el domicilio de la oficina más cercana a su ubicación, los horarios de atención y el tipo de operaciones que podrá realizar en cada una de ellas consulte la página de internet gnp.com.mx o comuníquese al (55) 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República.
”En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 15 de mayo de 2023, con el número CNSF-S0043-0067-2023/ CONDUSEF-005177-03”.
Membresía Médica Móvil
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es otorgar al Asegurado, a través de Médica Móvil, los servicios que más adelante se detallan.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado, el Asegurado podrá tener acceso a los servicios de Médica Móvil en las ciudades donde se brinde el servicio.
Las coberturas amparadas son:
Se proporciona en situaciones simples, en las que la atención telefónica es suficiente para orientar al Asegurado sobre padecimientos que pueden ser atendidos por este medio.
Se proporciona para atender casos que no se catalogan como Urgencia médica o emergencia médica pero requieren asesoría de un médico general que puede resolverlos por medio de valoración médica en línea, la prescripción de un tratamiento y receta de medicamentos.
Se proporcionará atención médica en el domicilio del Asegurado para atender padecimientos no urgentes que requieran la presencia física de un médico, así como la prescripción de un tratamiento y receta de medicamentos.
El Asegurado podrá solicitar estas coberturas de manera ilimitada en términos de lo señalado en este beneficio.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Deducible y/o Coaseguro
El Deducible a aplicar por evento será el que se consigna en el Certificado de Cobertura por Asegurado para este beneficio. Aplica sólo para las coberturas de Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario) y la de Consulta Médica Domiciliaria en las ciudades donde Médica Móvil ofrece estos servicios.
Esta cobertura opera sin la aplicación de Coaseguro.
Exclusiones adicionales a la Cobertura básica
No se brindará el servicio de Médica Móvil en los siguientes casos:
Asistencia en Viajes
Objeto de la cobertura
GNP proporcionará a través del prestador de servicios con el que ha celebrado previamente un Contrato para tales efectos, los gastos en que incurra con motivo de una Enfermedad y/o Accidente cubierto mientras se encuentra de Viaje.
Coberturas
Si el Asegurado sufre un Accidente o Enfermedad cubierto, mientras se encuentre de viaje, se cubrirán los servicios que se señalan a continuación:
Si el Asegurado falleciere estando de viaje, el prestador de servicios realizará todas las formalidades necesarias (incluyendo cualquier trámite legal) y se hará cargo de los gastos inherentes a la repatriación y/o traslado de sus restos mortuorios al sitio de inhumación o cremación, indicado por el Beneficiario.
Si el Beneficiario decide que los restos mortuorios del Asegurado sean inhumados o cremados en el lugar donde se haya producido el deceso, el prestador de servicios solo se hará cargo de los gastos que resulten de dicha inhumación o cremación.
En caso de que el Beneficiario decida cremar los restos del Asegurado en el lugar del deceso, el prestador de servicios se hará cargo de los gastos con motivo del transporte en viaje redondo de un familiar, con origen en cualquier estado de la República Mexicana al lugar de residencia del Asegurado y destino en el lugar del deceso del Asegurado.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad será el monto de los gastos de transporte de los restos mortuorios del Asegurado, así como los gastos legales en que se incurra por motivo del trámite o gestión correspondiente, considerando como tales: honorarios por la gestión e impuestos según aplique la legislación de la ciudad y/o país donde ocurra el deceso.
En caso de que la inhumación se realice en el lugar del deceso del Asegurado, el límite máximo de responsabilidad será el equivalente al costo que tendría la repatriación y/o traslado de los restos mortuorios tal como se describe en el párrafo anterior.
Para el caso del transporte del familiar por cremación del Asegurado, el límite máximo de responsabilidad por evento será el importe de un boleto de viaje redondo en clase turista o económica en el medio de transporte disponible.
Si el Asegurado se encuentra de viaje y su condición de salud no le permitiere regresar a su lugar de residencia por los medios inicialmente previstos, según prescripción del médico tratante en conjunto con el equipo médico designado por el prestador de servicios, los gastos inherentes al traslado del Asegurado, en el medio prescrito, al lugar de residencia del mismo correrán a cargo del prestador de servicios.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad será el monto de los gastos del transporte prescrito hasta el lugar de residencia del Asegurado.
Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.
Si el Asegurado está de viaje y en caso de una urgencia y/o emergencia médica requiere trasladarse a un centro hospitalario, el prestador de servicios se hará cargo de los gastos inherentes al traslado con cuidados médicos, al centro hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura médica hospitalaria para su atención.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad será el monto de los gastos inherentes al traslado, con cuidados médicos, al centro hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura médica hospitalaria para su atención. Hasta 10,000 USD en territorio Nacional y hasta 15,000 USD en territorio Internacional.
Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.
Si estando de viaje y a consecuencia de una urgencia y/o emergencia médica el Asegurado requiere estar hospitalizado por más de cinco días, el prestador de servicios se hará cargo del transporte en viaje redondo de un familiar designado por el Asegurado, con origen en el lugar de residencia del Asegurado y destino en el lugar donde éste se encuentre hospitalizado.
Asimismo, el prestador de servicios gestionará y se hará cargo de los gastos de hospedaje del familiar designado hasta por un monto equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches, o a solicitud expresa del familiar designado, y en caso de que el centro hospitalario donde se encuentre hospitalizado el Asegurado lo permita, el prestador de servicios gestionará y se hará cargo de los gastos de estancia del familiar designado en el mismo cuarto del hospital en una cama extra hasta por un monto equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de GNP será el importe de un boleto de viaje redondo en clase turista o económica en el medio de transporte disponible.
En el caso de la ayuda para hospedaje, el límite máximo de responsabilidad por evento será el equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en que se realice el pago.
Si el familiar designado opta por hospedarse en el centro hospitalario, el límite máximo de responsabilidad será el equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en que se realice el pago.
Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.
Si el Asegurado, por no encontrarse en condiciones de viajar después de haber estado hospitalizado y según prescripción del médico tratante en conjunto con el equipo médico del prestador de servicios, requiere hospedarse en la ciudad en la que estuvo hospitalizado, para convalecer, el prestador de servicios gestionará y se hará cargo de los gastos de hospedaje del Asegurado hasta por un monto equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad por evento será el equivalente a 100 USD por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en que se realice el pago.
Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.
Si el Asegurado lo requiere se le brindarán referencias u orientación referente a: Visas, vacunas y demás requerimientos para viajar a países extranjeros de acuerdo con la edición más actualizada del TIM (Travel Information Manual), publicación conjunta de catorce aerolíneas miembros de la IATA (International Air Transport Association).
Teléfonos, direcciones y horarios de servicio de las Embajadas y Consulados Mexicanos en todo el mundo.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad será simplemente la comunicación de los datos requeridos, enunciando el manual TIM (Travel Information Manual), con la información más actualizada.
Si el Asegurado lo requiere, se le proporcionará información referente a:
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad será únicamente la comunicación de la información del servicio solicitado.
Todos los gastos generados de los servicios antes mencionados serán a cargo del Asegurado. GNP no tendrá ninguna responsabilidad con respecto al servicio recibido por parte de las compañías referidas.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Exclusiones
Emergencia Médica en el Extranjero
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es amparar los servicios médicos que requiera el Asegurado a consecuencia de una Urgencia médica o emergencia médica cuando éste se encuentre en territorio extranjero.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado y si el Asegurado se encuentra en territorio extranjero, y a consecuencia de una Urgencia médica o emergencia médica se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia aérea o terrestre, según corresponda; servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, GNP se hará cargo de los gastos procedentes que sean erogados dentro de la vigencia de la póliza por causa de dicha emergencia.
Quedan cubiertos los gastos procedentes que el Asegurado erogue de ambulancia aérea o terrestre sin límite de eventos en términos de lo señalado en esta cobertura.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Edad
Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 31 días de nacido y hasta los 64 años de edad.
Deducible y/o Coaseguro
El Deducible a aplicar por evento será el que esté descrito en el Certificado de Cobertura por Asegurado, denominado en dólares pagadero al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
Esta cobertura opera sin la aplicación de Coaseguro.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de GNP será la Suma asegurada denominada en dólares que esté descrita en el Certificado de Cobertura por Asegurado, pagadera al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
Para el pago de la reclamación, GNP siempre aplicará el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Se considerarán terminados los beneficios de esta cobertura al controlarse la condición de Urgencia médica o emergencia médica o hasta que se agote la Suma asegurada, lo que ocurra primero.
Exclusiones adicionales a la Cobertura básica Esta cobertura no aplicará en caso de:
Enfermedades Catastróficas Nacional
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es la atención médica del Asegurado en el siguiente nivel de hospital al contratado en esta póliza a consecuencia de una Enfermedad cubierta y originada durante la vigencia de la póliza.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado, GNP se hará cargo de los gastos de hospitalización, honorarios médicos y cualquier otro servicio médico hasta el alta hospitalaria, que requiera el Asegurado por la atención en el siguiente nivel de hospital al contratado en esta póliza, y que se originen como consecuencia de los siguientes padecimientos:
Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a GNP de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. GNP confirmará por escrito al Asegurado las opciones médico-hospitalarias disponibles a su elección para la hospitalización. En caso de resultar procedente su aplicación, GNP realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Deducible y/o Coaseguro
El Deducible para esta cobertura será el mismo que el que se tenga contratado para la Cobertura básica.
El Coaseguro a aplicar será el que resulte mayor entre el 10% y el Coaseguro contratado para la Cobertura básica.
Para esta cobertura aplica el beneficio de límite máximo de Coaseguro.
Para esta cobertura no aplica la penalización por acceso a hospitales del siguiente Nivel hospitalario al contratado en esta póliza, siempre y cuando, el Asegurado de aviso a GNP y únicamente utilice las opciones ofrecidas.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.
En toda solicitud de servicio es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al Deducible contratado, aplicado de la misma forma que en la Cobertura básica.
Es requisito indispensable la inclusión de todos los integrantes de la póliza.
Exclusiones Adicionales a la Cobertura básica Esta cobertura no aplica en caso de:
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es la atención médica del Asegurado en el extranjero a consecuencia de una Enfermedad cubierta y originada durante la vigencia de la póliza.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado, GNP se hará cargo de los gastos de hospitalización, honorarios médicos y cualquier otro servicio médico, atendido en el extranjero, que requiera el Asegurado y que se originen por los siguientes padecimientos:
Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a GNP por cada atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. GNP dará a conocer por escrito las opciones médico hospitalarias disponibles a elección del Asegurado para la hospitalización en el extranjero. En caso de resultar procedente su aplicación, GNP realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Deducible y/o Coaseguro
El Deducible para esta cobertura será el mismo que el que se tenga contratado para la Cobertura básica estipulado en la Carátula de la póliza.
El Coaseguro a aplicar será el que resulte mayor entre el 10% y el Coaseguro contratado para la Cobertura básica estipulado en la Carátula de la póliza.
Para esta cobertura no aplica el beneficio de límite máximo de Coaseguro.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica estipulada en la Carátula de la póliza.
En toda solicitud de servicio es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al Deducible contratado, aplicado de la misma forma que en la Cobertura básica.
Es requisito indispensable la inclusión de todos los integrantes de la póliza.
Exclusiones adicionales a la Cobertura básica Esta cobertura no aplica en caso de:
Cero Deducible por Accidente
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es exentar al Asegurado del pago del Deducible en caso de un Accidente.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado y si a consecuencia de un Accidente cubierto, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia, servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, GNP exentará al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes diez días naturales a partir de la fecha en que ocurra el Accidente.
Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible de la Cobertura básica, GNP responderá hasta por el monto de los gastos efectuados por el Asegurado, que sean procedentes al amparo de la Cobertura básica.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Aplicarán los mismos tabuladores contratados en la Cobertura básica para el pago de honorarios médicos.
Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos con evidencia de fractura por medio de radiografía o tomografía computarizada.
Deducible y/o Coaseguro
Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible.
El Coaseguro de la Cobertura básica que aplique operará descontando el Deducible exentado.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP, para cada reclamación procedente sobre esta cobertura, corresponderá al monto del Deducible que aparece en el Certificado de Cobertura por Asegurado como contratado para la Cobertura básica.
Cláusula Familiar
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es exentar del pago de la prima respectiva del Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual contratado, durante cinco años a todos los asegurados vigentes en la póliza en caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado titular.
Cobertura
De estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado y, si el Asegurado titular se invalida total y permanentemente antes de cumplir 65 años de edad o falleciere a consecuencia de una Enfermedad y/o Accidente cubiertos por el seguro contratado con posterioridad a la contratación de esta cobertura, GNP eximirá, durante los cinco años siguientes a la ocurrencia del siniestro, del pago de la prima de renovación correspondiente a todos los asegurados vigentes en la póliza, bajo las mismas condiciones de contratación. En caso de invalidez total y permanente, se eximirá también al Asegurado titular del pago de la prima.
Para el presente Beneficio se considerará Invalidez Total y Permanente:
Si durante la vigencia de la póliza las facultades o aptitudes del Asegurado a la fecha de contratación de esta cobertura se ven afectadas por lesiones corporales a causa de un Accidente o Enfermedad en forma tal que disminuyan de manera Total y Permanente y no permitan desempeñar la actividad o trabajo habitual y cualquier otra ocupación o trabajo remunerativo compatible con sus conocimientos y aptitudes al momento del Accidente o de la Enfermedad, siempre que dicha disminución haya sido continua durante un periodo mayor a tres meses.
También se considerará Invalidez Total y Permanente:
En los casos de pérdidas irreparables, antes mencionadas, no operará el periodo a que se refiere el primer párrafo.
Para los efectos de este Contrato se entiende por pérdida de la mano su separación o anquilosamiento de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella y por pérdida del pie su separación o anquilosamiento de la articulación tibiotarsiana o arriba de ella.
A fin de determinar el estado de Invalidez Total y Permanente, el Asegurado deberá presentar, además de los requisitos solicitados por GNP al momento de presentar la reclamación, el dictamen de Invalidez Total y Permanente emitido por una Institución Mexicana del Sector Salud o Médico certificado y especialista en la materia con cédula profesional, así como todos los exámenes, análisis y documentos que corroboren el diagnóstico que determina el estado de invalidez, con el objetivo de que GNP valore si es procedente la invalidez. En caso de que GNP determine la improcedencia de la reclamación, ésta será con base en un dictamen emitido por un especialista en la materia.
Si la Enfermedad o Accidente que provoquen el estado de invalidez puede ser susceptible de corregirse utilizando los conocimientos médicos existentes al momento en que ocurrió, podrá declinarse el siniestro si dichos tratamientos están al alcance del Asegurado por virtud de su capacidad económica.
La responsabilidad de GNP estará limitada únicamente al pago de la Protección Contratada para la Cobertura de Invalidez en los casos que así proceda de conformidad con lo estipulado en esta cobertura:
Para el presente Beneficio se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o Padecimiento:
Deducible y/o Coaseguro
Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP será el monto de la prima de renovación incluyendo impuestos y derechos que correspondan a los asegurados vigentes en la póliza al momento de ocurrir el siniestro, bajo las mismas condiciones de contratación, durante cinco años a partir de la fecha de realización del evento.
Exclusiones adicionales a la Cobertura básica Adicionalmente a las exclusiones de la Cobertura básica:
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Respaldo por Fallecimiento
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es ayudar a los beneficiarios a solventar los gastos inherentes al fallecimiento del Asegurado mediante el pago de la Suma asegurada contratada.
Cobertura
De estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado y en caso de que el Asegurado falleciere con posterioridad a la contratación de esta cobertura a causa de una Enfermedad o Accidente cubiertos por el seguro contratado, GNP se obliga a pagar al Beneficiario designado por el Asegurado, la Suma asegurada contratada para esta cobertura.
Edad
La edad de aceptación para la contratación de esta cobertura es de 12 a 64 años de edad.
Deducible y/o Coaseguro
Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad por parte de GNP corresponderá al monto de Suma asegurada que está descrita en el Certificado de Cobertura por Asegurado para esta cobertura.
Beneficiarios
El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los beneficiarios, siempre que, no se haya cedido y no exista restricción legal. El Asegurado deberá notificar el cambio por escrito a GNP, indicando el nombre del nuevo Beneficiario. GNP informará al Asegurado de este cambio a través de la nueva versión de la póliza. GNP pagará al último Beneficiario del que tenga conocimiento por escrito y quedará liberada de las obligaciones contraídas en esta cobertura.
En caso de que hubiere varios beneficiarios, el pago correspondiente se hará de acuerdo a la distribución elegida por el Asegurado en la solicitud de Seguro de Gastos Médicos en su defecto, a falta de distribución la Suma asegurada se realizará en forma proporcional entre los beneficiarios designados.
El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación de beneficiarios, haciendo una designación irrevocable, siempre que esa designación se realice por escrito al Beneficiario y a GNP y conste en la presente póliza, como lo previene el Artículo 176 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en gnp.com.mx). Si habiendo varios beneficiarios falleciere alguno de ellos, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entre los beneficiarios restantes, salvo indicación en contrario del Asegurado.
Cuando no haya beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado. La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el Beneficiario designado muera antes que el Asegurado.
ADVERTENCIA: En el caso de que desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un Contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma asegurada.
Para la contratación de esta cobertura será necesario llenar una solicitud y someterse al proceso de selección.
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Respaldo Hospitalario
Objeto de la cobertura
Ayudar al Asegurado con el pago de la Suma asegurada diaria en caso de que requiera estar hospitalizado a consecuencia de una Enfermedad y/o Accidente cubierto por su Contrato de seguro.
Cobertura
De estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado y si el Asegurado, a consecuencia de una Enfermedad y/o Accidente cubiertos por el seguro contratado, requiere con posterioridad a la contratación de esta cobertura, hospitalización por más de 24 horas continuas, GNP pagará al Asegurado y/o sus beneficiarios la Suma asegurada contratada para esta cobertura conforme a las siguientes bases:
GNP pagará al Asegurado y/o a sus beneficiarios la Suma asegurada diaria contratada, en caso de que el Asegurado tenga que ser hospitalizado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto.
GNP pagará al Asegurado y/o a sus beneficiarios la Suma asegurada diaria contratada, en caso de que el Asegurado tenga que permanecer en la Unidad de Terapia Intensiva a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto. Este beneficio será adicional e independiente a la Indemnización Diaria por Hospitalización.
Edad
La edad de aceptación para la contratación de esta cobertura es de 0 a 64 años.
En caso de que el Asegurado cumpla 70 años de edad, esta cobertura se dará por terminada en la fecha de fin de vigencia de la póliza en la que el Asegurado cumpla dicha edad.
Deducible y/o Coaseguro
Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro.
Límite máximo de responsabilidad
El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP será el monto de la Suma asegurada diaria contratada hasta por un total de 360 días.
La Indemnización Diaria contratada para esta cobertura será efectiva exclusivamente para los accidentes y/o enfermedades que ocurran dentro del periodo de vigencia respectivo y que sean procedentes dentro de la Cobertura básica.
Exclusiones adicionales a la Cobertura básica
Adicionalmente a lo estipulado en las exclusiones de la Cobertura básica, esta cobertura no ampara:
Son aplicables todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica.
Ampliación Hospitalaria Definida
Objeto de la cobertura
El objeto de esta cobertura es la eliminación de la penalización por atención en un Nivel hospitalario superior al contratado originalmente, teniendo como límite de acceso sin penalización el nivel contratado en esta Cláusula.
Cobertura
En caso de estar descrita como amparada en el Certificado de Cobertura por Asegurado, se eliminará la penalización con respecto a los gastos hospitalarios en caso de atenderse hasta el Nivel hospitalario contratado. Lo anterior será aplicable a la atención de las siguientes especialidades médicas, procedimientos quirúrgicos y/o padecimientos:
Especialidades Médicas | Procedimientos Quirúrgicos | Padecimientos |
Oncológicas | Cirugía de Columna | Politraumatismos |
Cardiológicas | Cirugía de padecimientos | Enfisema pulmonar |
Neurológicas | Congénitos | Desprendimiento de retina |
Hematológicas | Trasplantes | Autoinmunes |
Enfermedades pancreáticas | ||
Quemaduras de 3er. grado |
Para contratar esta cobertura, es indispensable la inclusión de todos los integrantes de la póliza.
Para aquellas Especialidades Médicas, Procedimientos Quirúrgicos y/o Padecimientos no mencionados en el cuadro antes detallado, aplicará la penalización por acceso a hospitales de nivel superior al contratado de acuerdo a lo indicado en el Certificado de Cobertura por Asegurado sobre los gastos de hospitalización y/o cualquier servicio que el hospital proporcione.
Posteriormente, se descontará el Deducible y después se aplicará el porcentaje de Coaseguro contratados para la Cobertura básica.
Beneficio de Ampliación de Suma asegurada
En caso de contratar los dos niveles más altos (Premium o Platino), la Suma asegurada que aplicará para la Cobertura básica será la máxima que se maneje para estos 2 niveles.
En adición a todos los términos, Condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica, para esta cobertura aplica la siguiente exclusión adicional:
Exclusión Adicional a la Cobertura básica Esta cobertura no aplica en caso de:
Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su seguro, le sugerimos ponerse en contacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., ubicada en Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco, Alcaldía Coyoacán, C.P. 04200, por los siguientes medios: Llamando al teléfono 55 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República o Enviando correo electrónico a la dirección: unidad.especializada@gnp.com.mx; o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Insurgentes Sur 762, Colonia Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, al teléfono 55 5340 0999 para la Ciudad de México e Interior de la República, al correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o visite la página condusef.gob.mx.
Para conocer el domicilio de la oficina más cercana a su ubicación, los horarios de atención y el tipo de operaciones que podrá realizar en cada una de ellas consulte la página de internet gnp.com.mx o comuníquese al (55) 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República.
”En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 15 de mayo de 2023, con el número CNSF-S0043-0067-2023/ CONDUSEF-005177-03”.
ENDOSO SIN PAGO DE HONORARIOS MÉDICOS
Se incluye en las Condiciones generales el siguiente Endoso Sin Pago honorarios médicos: Cobertura
Mediante la contratación de este esquema, se elimina de las Condiciones generales del seguro contratado, cualquier obligación contenida en las mismas a cargo de GNP, relativa a los honorarios médicos en que incurra el Asegurado con motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud biológica tanto, en territorio nacional como en el extranjero, por lo que cualquier gasto por honorarios será a cargo del Asegurado.
El resto de términos, Condiciones generales y exclusiones generales no tienen modificación y serán aplicables.
El presente Endoso es parte integrante del Contrato de seguro y de sus Condiciones generales, por lo que forman un documento indivisible. Los derechos y obligaciones se contienen conjuntamente en dichos documentos. Adicionalmente, las Condiciones generales del Contrato de seguro y las del presente Endoso también se encuentran en la página gnp.com.mx o puede solicitarlas nuevamente a su agente de seguros o a Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su seguro, le sugerimos ponerse en contacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., ubicada en Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco, Alcaldía Coyoacán, C.P. 04200, por los siguientes medios: Llamando al teléfono 55 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República o Enviando correo electrónico a la dirección: unidad.especializada@gnp.com.mx; o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Insurgentes Sur 762, Colonia Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, al teléfono 55 5340 0999 para la Ciudad de México e Interior de la República, al correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o visite la página condusef.gob.mx.
Para conocer el domicilio de la oficina más cercana a su ubicación, los horarios de atención y el tipo de operaciones que podrá realizar en cada una de ellas consulte la página de internet gnp.com.mx o comuníquese al (55) 5227 9000 para la Ciudad de México e Interior de la República.
”En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 15 de mayo de 2023, con el número CNSF-S0043- 0067-2023/ CONDUSEF-005177-03”.
Introducción
Usted cuenta ahora con la protección de un Seguro de Gastos Médicos de Grupo Nacional Provincial. Queremos que obtenga el máximo beneficio de su póliza y que nos dé la oportunidad de servirle con calidad y eficiencia. Para ello, le pedimos que tome en cuenta lo siguiente:
(55) 5227 9000 | Ciudad de México e Interior de la República Resto del mundo (Llamada por cobrar a través de operadora) |
1 800 807 5697 | Sin costo dentro de Estados Unidos |
Al elegir libremente el hospital y médico(s) que le atiendan, usted establece una relación contractual con ellos. El hospital y el(los) médico(s) serán los únicos responsables ante usted por la atención médica que le proporcionen.
Grupo Nacional Provincial no tendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación.
Programación de cirugías y tratamientos médicos
Si usted y su médico programan una cirugía o Tratamiento (incluyendo cirugías Ambulatorias con estancia menor a 24 horas en el hospital), obtiene grandes beneficios como:
Solamente quedarán a su cargo el Deducible y Coaseguro de acuerdo a las políticas de aplicación de los mismos, así como gastos personales.
Llame a Línea GNP, donde le informarán sobre especialistas del Círculo médico y de los hospitales en convenio que usted eligió o consúltelos en internet en el Portal Soy Cliente en gnp.com.mx.
Territorio nacional
Si la cirugía no requiere hospitalización, entregue el original al médico tratante.
De esta manera, nosotros cubrimos los gastos por usted.
Territorio Extranjero
Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como los gastos no cubiertos por su póliza.
Reporte desde el hospital
Este sistema consiste en que el Asegurado reporte a GNP su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio con Grupo Nacional Provincial, para obtener el beneficio de Pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores a 24 hrs. NO APLICA PARA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS NACIONAL.
Territorio nacional
(55) 5227 9000 | Ciudad de México e Interior de la República |
Al recibir su reporte, le proporcionarán su número de folio con el cual será atendido su trámite.
Importante: La Tarjeta Línea Azul le permitirá el pase directo de admisión sin depósito en algunos hospitales. Sin embargo, deberá firmar un pagaré que tendrá que liquidar si no procediera el Servicio de Reporte desde el hospital o si su Padecimiento no está cubierto por la póliza.
Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como todos los gastos no cubiertos por la póliza.
Territorio Extranjero
Le recordamos que en caso de atención en el extranjero, se aplican las políticas establecidas en la Cobertura de atención en el extranjero NO APLICA PARA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO.
Considere los siguientes puntos:
1 (800) 448 9698 | Sin costo dentro de Estados Unidos |
+ 55 5336 5284 | Cualquier otro país del mundo, por cobrar (Llamada por cobrar a través de operadora) |
En caso de no reportarse, los gastos deberán ser tramitados vía Reembolso.
Nota: El reporte que usted realice, no implica la autorización del Pago directo.
Le pedimos que firme la carta de asignación de beneficios (assignment benefits/release of medical information) que proporciona el hospital o bien, solicítela al Administrador en el extranjero, con el fin de evitar contratiempos en el envío de su documentación y en pago de sus facturas.
Reembolso
Le recordamos que en caso de atención en el extranjero, se aplican las políticas establecidas en la Cobertura de atención en el extranjero. NO APLICA PARA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO NI ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS NACIONAL.
Este sistema aplica cuando usted ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos para cubrir gastos originados por una Enfermedad o Accidente cubiertos por su póliza.
Para procesar ágilmente su Reembolso, le pedimos que siga estos pasos:
Presente la documentación en la Oficina de Servicio que le corresponda. Si tiene duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Línea GNP, donde con gusto le atenderemos.
Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le reembolsará los gastos autorizados hasta por el monto máximo a cubrir especificado en cada una de las coberturas de su póliza. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.
Notificación para Ayuda de Parto o Cesárea
En una modalidad donde la Asegurada, en lugar de solicitar se le cubran los gastos erogados a consecuencia del parto normal o cesárea, podrá solicitar el monto indicado en el apartado de Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de Cobertura por Asegurado sin necesidad de entregar comprobantes. Para ello existen 2 opciones:
Presente la documentación en la Oficina de Servicio que le corresponda, Si tiene duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Línea GNP, donde con gusto le atenderemos.
Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le pagará el monto especificado en la Cobertura de Ayuda por Parto o Cesárea. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.
Membresía Médica Móvil
Con la Membresía Médica Móvil, podrá solicitar estas coberturas dentro de los límites geográficos en las ciudades donde Médica Móvil ofrezca sus servicios.
Para atenderle en forma eficiente y oportuna, por favor siga estos pasos:
En el momento de la urgencia médica:
(55) 5227 9000 | Ciudad de México e Interior de la República |
Recuerde que este teléfono también aparece en su Tarjeta Línea Azul.
El pagaré se cancelará automáticamente cuando usted pague oportunamente la prima y/o cuando el pago quede registrado en GNP y sólo deberá cubrir el Deducible. De no ocurrir lo anterior, se hará efectivo el pagaré.
Recuerde que Médica Móvil no atenderá ni trasladará asegurados psiquiátrico-agresivos, infectocontagiosos, ebrios o drogado-agresivos.
Áreas de cobertura
El Asegurado podrá consultar las ciudades donde están disponibles los servicios de Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario) y Consulta Médica Domiciliaria en gnp.com.mx.
Emergencia en el Extranjero
En caso de que cuente con la Cobertura de Emergencia en el Extranjero y usted o sus dependientes económicos tengan una emergencia y requieran atención médica o quirúrgica inmediata, podrán contar con el beneficio de Pago directo. (Sólo opera para estancias hospitalarias mayores a 24 horas).
Para darle un servicio ágil y oportuno, le pedimos siga estos pasos:
NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del Pago directo.
En caso afirmativo, la aseguradora pagará directamente los gastos procedentes de hospital y honorarios médicos, a través del Administrador en el extranjero.
Si no requiere hospitalización (estancia mayor a 24 hrs. en el hospital) o por alguna causa no procede el Sistema de Pago directo, usted asumirá el pago de los gastos. De ser así, obtenga todos los comprobantes y documentación que se señalan en el apartado de Sistema de Reembolso. A su regreso a México, le serán reembolsados los gastos cubiertos de acuerdo a las condiciones de su póliza, es importante que verifique que el balance de las cuentas aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del Reembolso.
Enfermedades Catastróficas Nacional/ Enfermedades Catastróficas en el Extranjero
En caso de que haya contratado alguna de estas coberturas y necesite atención médica es necesario:
Si el Padecimiento no es aceptado por esta cobertura, pero si está cubierto por la póliza, aplicarán las condiciones de la Cobertura básica de acuerdo con lo especificado en el aviso de Accidente o Enfermedad.
En caso de ser Cobertura en el extranjero y si existiera alguna duda o problema durante su estancia en el extranjero puede llamar sin costo dentro de Estados Unidos al 1 (800) 807 5697.
Esta cobertura opera exclusivamente bajo el esquema de Programación de cirugía y/o tratamiento médico. No opera el Servicio de Reporte desde el hospital ni el de Reembolso.
Segunda opinión médica
Para consultar los requisitos necesarios de un trámite de Segunda opinión médica, ingresa a la página gnp.com.mx en la sección “SOY CLIENTE GNP”, apartado “Apoyo para trámites y siniestros” opción “Formatos”.
Para realizar el trámite será necesario contar con:
Una vez que se cuente con la documentación completa, deberá ingresar la solicitud en la liga https://aclaracionesqr-siniestros.gnp.com.mx/, en donde se le asignará un folio de seguimiento a través de una notificación vía correo electrónico.
El médico especialista valorará la información recibida y emitirá su opinión; en caso de que el médico requiera realizar una revisión física se compartirá al Asegurado los datos de contacto para agendar la cita misma que será sin costo para el Asegurado.
Si tiene alguna duda sobre este trámite, comuníquese a los teléfonos de Línea GNP donde con gusto le atenderemos.
Respaldo Hospitalario
En caso de que haya contratado la Cobertura de Respaldo Hospitalario y necesite hacerla válida, le pedimos tome en cuenta lo siguiente, para que pueda obtener el máximo beneficio y nos dé la oportunidad de servirle con calidad y eficiencia.
Si tiene alguna duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a los teléfonos de Línea GNP donde con gusto lo atenderemos.
Aplicación del Beneficio de Cláusula Familiar o Protección Familiar
El Agente o Asegurado deberá solicitar la aplicación del beneficio de Cláusula Familiar o Protección Familiar al correo beneficiofamiliar@gnp.com.mx, anexando la siguiente documentación:
Además de ingresar:
Por Fallecimiento:
Por Invalidez:
Una vez recibida la documentación completa, se confirmará la fecha compromiso de respuesta al mismo correo del cual se envió el trámite. Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.
(1) Disponible en la página gnp.com.mx en el apartado de formatos en la sección de Soy Cliente.
Línea GNP
Línea GNP ofrece a todos sus asegurados el servicio de:
Línea GNP
Que le permite obtener el máximo beneficio de su Seguro de Gastos Médicos. Para obtener este servicio, comuníquese a los siguientes teléfonos:
(55)5227 9000 | Ciudad de México e Interior de la República Resto del mundo (Llamada por cobrar a través de operadora) |
1 800 807 5697 | Sin costo dentro de Estados Unidos |
A través de Línea GNP usted podrá obtener:
Le asesoraremos y brindaremos apoyo para tramitar su reclamación por cualquiera de las modalidades de servicio: Programación de cirugía, Reporte desde el hospital y Reembolso.
Le daremos información sobre qué formatos llenar y cómo hacerlo, documentación necesaria para presentar su reclamación, lugar y procedimiento para realizar sus trámites, etc.
Le informaremos la procedencia o no de sus trámites y el avance para la entrega de lo solicitado.
Línea GNP le informará sobre una amplia gama de Proveedores médicos que le ofrecerán diferentes descuentos en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías, compra de medicamentos, etc. Esta lista también la podrá encontrar en internet en la dirección electrónica gnp.com.mx.
Una vez elegido el proveedor médico de Línea Azul, acuda al establecimiento y presente su Tarjeta Línea Azul y una identificación oficial con fotografía, para que se le aplique el descuento pactado.
Si usted o alguno de los suyos presenta padecimientos menores como una gripa, trastornos digestivos, insolación, fiebre, etc., llámenos y de inmediato un médico le asesorará sobre qué acción tomar.
Asimismo, si requiere información sobre cómo y cuándo administrar medicamentos, o bien, sobre cómo interpretar análisis clínicos; personal médico calificado le orientará adecuadamente.
Este servicio lo brinda Médica Móvil, empresa líder en atención médica de urgencia.
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Directorios
Si usted desea consultar el Directorio de Hospitales, el Directorio de Círculos Médicos, Directorio de Servicios Auxiliares (proveedores médicos que le ofrecerán precios preferenciales en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías, compra de medicamentos, etc.) y/o tabuladores de honorarios médicos podrá hacerlo de las siguientes maneras:
2. También podrá consultar los Directorios con tan sólo llamar a Línea GNP a los siguientes números telefónicos:
(55) 5227 9000 | Ciudad de México e Interior de la República Resto del mundo (Llamada por cobrar a través de operadora) |
1 800 807 5697 | Sin costo dentro de Estados Unidos |
